Historial de salud nutricional
Estudio de casos
J.K.W es un hombre de 70 años nacido el 25de marzo de 1952. Es un cristiano cuya denominación es el catolicismo romano. Es militar retirado y está casado con una esposa. Tienen tres hijos y seis nietos. Viven en el vecindario y visitan a sus padres regularmente. Su principal queja es la visión borrosa y distorsionada. Además, el paciente presenta estreñimiento periódico. Esta manifestación ha estado presente durante aproximadamente diez días. Esto puede estar relacionado con la gastroparesia diabética o la reducción de la ingesta de fibra dietética. J.K.Y es un conocido paciente diabético e hipertenso. Fue diagnosticado con diabetes mellitus e hipertensión hace 10 años y 20 años, respectivamente. El paciente es hipersensible a los alérgenos ambientales como los ácaros del polvo y el polen. El paciente informa que sufre de angustia relacionada con el manejo de sus comorbilidades. Hace tres años, se fracturó el fémur y se sometió a un procedimiento quirúrgico. Consume cuatro botellas de cerveza al día. Además, hace cuatro meses, le diagnosticaron dislipidemia. El paciente informa que su padrey su padre eran pacientes hipertensos conocidos. Además, su hermano mayor tiene diabetes. Uno de sus hermanos es obeso, mientras que dos tienen sobrepeso. Actualmente, está tomando amlodipino/atorvastatina (5/20 mg) una vez al día (para el tratamiento de la hipertensión y la dislipidemia), enalapril 10 mg una vez al día (para el tratamiento de la hipertensión) y metformina/sitagliptina (500/50 mg) dos veces al día (para el tratamiento de la diabetes mellitus). Pedalea y camina aproximadamente una vez a la semana. Consume al menos cuatro botellas de cerveza semanalmente y dos tazas de café al día. Mide 80kg y mide 1,60m de altura. La evaluación general no revela palidez, edema o ulceraciones. Sin embargo, tiene una agudeza visual reducida. Los signos vitales del paciente indican una presión arterial de 165/90, una temperatura de 370C y una frecuencia del pulso de 90. Tiene niveles aleatorios de glucosa en sangre (220 mg/dl), colesterol (230 mg/dl) y lipoproteínas de baja densidad (129 mg/dl) y triglicéridos (160 mg/dl).
INFORMACIÓN PERSONAL |
| Iniciales del paciente: J.K.Y Ocupación: Personal militar retirado
Edad: 70 años Dirección: Unknown Sexo: Masculino Religión: Cristiana Fecha de nacimiento: 25/03/1952 Teléfono: Unknown Estado civil: Casado Número de expediente: 667-887 Educación: Graduado de la escuela secundaria Fecha: 9/5/2022 Presentación de queja: Visión borrosa y distorsionada. |
HISTORIAL DE SALUD |
| Responda con un Sí o No si tiene o no tiene alguna de las siguientes manifestaciones:
Náuseas: Sin vómitos: No Estreñimiento: Sí Gastritis: No Diarrea: Sin úlcera: No Colitis: Sin reflujo: Sí
Observaciones (detalles de las condiciones presentes. Incluir frecuencia y duración): El paciente presenta estreñimiento periódico. Esta manifestación ha estado presente durante aproximadamente diez días. Esto puede estar relacionado con la gastroparesia diabética o la reducción de la ingesta de fibra dietética.
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Historia Personal |
| Responda con un Sí o No si ha presentado alguna de las siguientes condiciones:
Diabetes Mellitus: Sí Condiciones de Salud Mental: Sí Hipertensión: Sí Reacciones de hipersensibilidad: Sí Dislipidemia: Sí Dependencia de drogas y/o alcohol: Sí Enfermedad de las arterias coronarias o insuficiencia cardíaca: Sin Cirugías: Sí
Observaciones: J.K.Y es un conocido paciente diabético e hipertenso. Fue diagnosticado con diabetes mellitus hace 10 años e hipertensión hace 20 años. El paciente es hipersensible a los alérgenos ambientales como los ácaros del polvo y el polen. El paciente informa que sufre de angustia relacionada con el manejo de sus comorbilidades. Hace tres años, se fracturó el fémur y se sometió a un procedimiento quirúrgico. Consume cuatro botellas de cerveza al día. Además, hace cuatro meses, le diagnosticaron dislipidemia. |
Antecedentes familiares |
| Responda con un Sí o No si alguno de los miembros de su familia tiene o tuvo alguna de las siguientes condiciones:
Hipertensión: Sí Hipersensibilidades conocidas: No Diabetes Mellitus: Sí Enfermedad Mental: No Obesidad/Sobrepeso: Sí Trastorno Por consumo de alcohol y sustancias: No Cáncer: Sin Malformaciones congénitas: No Observaciones: El paciente informa que su abuelo y su padre eran pacientes hipertensos conocidos. Además, su hermano mayor tiene diabetes. Uno de sus hermanos es obeso, mientras que dos tienen sobrepeso. |
Estado actual |
| ¿Qué condición (s) tiene actualmente?: Hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia
Hora de inicio: 20 años, 10 años y 4 meses, respectivamente. Tratamiento (nombres y dosis): Amlodipino/atorvastatina (5/20 mg) una vez al día (para el tratamiento de la hipertensión y la dislipidemia), Enalapril 10 mg una vez al día (para el tratamiento de la hipertensión) y Metformina/sitagliptina (500/50 mg) dos veces al día (para el tratamiento de la diabetes mellitus) Alergias a: No se conoce alergia a medicamentos y alimentos. |
| ESTILO DE VIDA / DIARIO DE ACTIVIDADES |
| Tipo de actividad | Frecuencia (veces por semana) | Duración (horas) |
| Ciclismo | Una vez por semana | Aproximadamente 1 hora |
| Andante | Diario | Aproximadamente 1 hora |
| Jardinería | Una vez al mes | Aproximadamente 2 horas |
| Por favor, rellene cuando corresponda | |||
| Tipo | Frecuencia | Cantidad | |
| Alcohol: | Cerveza | Una vez al día | Cuatro botellas |
| Café: _____ | Negro | Dos veces al día | Dos tazas |
| SIGNOS |
Aspecto general |
| Piel: Sin palidez, sin edema sin ulceraciones. Uñas: Normal
Ojos: disminución de la agudeza visual, microaneurismas Cabello: Normal
Observaciones: El paciente demuestra una pérdida significativa de agudeza visual. Esto podría ser una indicación de retinopatía diabética (Wang & Lo, 2018).
Presión arterial (brazo derecho): 165/96 Hora: 12:30 pm Temperatura (°C): 37 Pulso (latidos/min): 90
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EXÁMENES DE LABORATORIO |
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| Prueba | Resultado | normal/alterado | ||
| Glucosa plasmática aleatoria | 220 mg/dl | Alterado | ||
| Colesterol total | 230 mg/dl | Alterado | ||
| Colesterol LDL | 129 mg/dl | Alterado | ||
| Colesterol HDL | 50 mg/dl | Normal | ||
| Triglicéridos | 160 mg/dl | Alterado | ||
| Hemoglobina | 13 mg/dl | Normal | ||
| Recuento de linfocitos: | 4090 | Normal | ||
INDICADORES BIOQUÍMICOS |
| Evidencia de parámetro alterado: Sí
Datos relevantes: Colesterol y glucosa Pruebas solicitadas: Análisis de sangre Fecha del último examen: 05/09/2022 |
INDICADORES DIETÉTICOS |
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| ¿Cuántas veces al día comes?: de cuatro a cinco veces
¿Está restringido su consumo de comidas en casa?: Tanto en casa como fuera.
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| Día laborable | Fines | Horarios | ||||||||
| Comidas en casa | Desayuno, almuerzo, cena y merienda. | Snacks y refrescos | 8:00 a.m., 12:30 p.m., 4:30 p.m., 6:30 p.m. | |||||||
| Comer fuera | Aperitivos | Aperitivos | No fijo | |||||||
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¿Quién hace las comidas?: Mi esposa hace mis comidas. Sin embargo, los hago solo cuando ella no está cerca. ¿Meriendas entre comidas?: Sí ¿Ha alterado su dieta en los últimos seis meses por alguna razón? No Apetito: Bueno ¿Cuándo sientes más hambre?: Temprano en la mañana. Aproximadamente a las 7.30 horas. Alimentos preferidos: Frutas, verduras, carnes rojas, chocolate. Alimentos que no les gustan: Carbohidratos con un índice glucémico bajo. ¿Tiene alguna alergia o intolerancia alimentaria? No ¿Usas sal en la mesa? ¿Utilizas suplementos nutricionales u otros suplementos? No ¿Su estado de ánimo afecta la cantidad de alimentos que come? Sí. ¿Aumentar o disminuir?: Aumentar ¿Alguna vez has estado a dieta? No |
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Dieta habitual |
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| Tipo de comida (desayuno, almuerzo, merienda, cena) | Hora | Alimentos | ||||||||
| Desayuno | 8:00 am | Café negro, zumo de naranja, pan integral | ||||||||
| Almuerzo | 12:30 pm | Papas fritas, ensalada de pasta, granos y carne roja, una botella de cerveza | ||||||||
| Bocadillo | 16:30 horas | Galletas, queso, papas fritas, café, una botella de cerveza | ||||||||
| Cena | 18:30 horas | Carne de cerdo, chocolate, pan integral y verduras (espinacas y brócoli), una botella de cerveza | ||||||||
| ¿Bebes agua natural? Sí Cantidad diaria (gafas): Tres vasos
¿Cuántos vasos de otros líquidos (jugos, leche, café) consumes por día?: Aproximadamente tres (dos tazas de café y una taza de jugo).
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FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS |
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| Víveres | Diario | Semanal | Quincenal | Ocasional | Nunca | |||||
| Leche y sus derivados (Yogur, queso) | 3 | |||||||||
| Carnes, huevos y legumbres | 4 | |||||||||
| Verduras y hortalizas | 4 | |||||||||
| Frutas | ||||||||||
| Cereales y otros derivados | 4 | |||||||||
| Agua | 2 | |||||||||
| Alcohol | 5 | |||||||||
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS |
| Peso (Kg): 80 Índice de cintura: 0.95
Altura (cm): 160 LMC: 31.25
Observaciones: El índice de cintura del paciente indica que tiene un alto riesgo de tener sobrepeso y obesidad (Loundou et al., 2021). Por otro lado, su índice de masa corporal confirma que es obeso. Un individuo cuyo IMC es de 31.25 se clasifica en la categoría “Obesidad clase I” (Bixby et al., 2019). |
ACTIVIDAD FÍSICA |
| ¿Practicas algún deporte? Sí.
¿Qué deporte(s) practicas?: Cycling ¿Cuántas horas a la semana?: Una hora ¿Cómo se llega al trabajo/estudio? No aplicable ¿Haces caminatas para hacer ejercicio? Sí ¿Cuántas horas a la semana?: Aproximadamente una hora |
EDUCACIÓN DEL PACIENTE |
| ¿Ha recibido información sobre la necesidad de seguir una dieta adecuada? No
¿Comprende las causas subyacentes, los síntomas actuales, el curso de tratamiento recomendado y los posibles efectos secundarios de la enfermedad o afección que está presentando? Sí ¿Has recibido apoyo de especialistas en el área de la psicología? Sí ¿Tiene alguna idea sobre cómo mejorar su calidad de vida mientras lidia con la enfermedad o afección con la que ahora está lidiando? No |
CONCLUSIÓN |
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Diagnóstico nutricional: Nutrición desequilibrada: más de lo que el cuerpo requiere relacionado con malos hábitos de vida como lo demuestran los hábitos dietéticos inadecuados, un índice de masa corporal elevado (por encima del rango normal de 18.5 a 24.9) y una alta proporción de cintura. |
RECOMENDACIONES |
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Plan: La primera intervención es educar al paciente sobre la importancia de optimizar su dieta para lograr la ingesta diaria recomendada de 2500 calorías. La segunda intervención es educar al paciente sobre la correlación entre sus hábitos nutricionales y sus comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión y dislipidemia). La tercera intervención es discutir con el paciente los recursos disponibles de la comunidad local que apuntan a la pérdida de peso y los hábitos dietéticos adecuados. |
Aplicación de la teoría de Imogene King
De acuerdo con la Teoría del Logro de Metas de Imogene King, el proceso de enfermería debe ser interactivo, y las enfermeras deben abrazar el compromiso del paciente y la familia. La retroalimentación del paciente optimiza el proceso de enfermería. Cuando un paciente participa en el proceso de establecimiento de objetivos, aumenta la probabilidad de adherencia al plan de atención (Adib-Hajbaghery & Tahmouresi, 2018). En esta interdependencia, las enfermeras deben garantizar que se adopten las mejores prácticas basadas en la evidencia que promuevan la seguridad del paciente y aumenten la calidad de los servicios de atención médica. Según esta teoría, tres sistemas interconectados facilitan el logro de objetivos. Incluyen los sistemas personales, interpersonales y sociales (Adib-Hajbaghery & Tahmouresi, 2018). Se ofrecen varias nociones a cada sistema. El sistema personal enfatiza aspectos como la percepción, el autodesarrollo y el espacio (Araújo et al., 2018). Por otro lado, aspectos como la interacción y la comunicación describen el sistema interpersonal. El sistema social se centra en la capacidad de organizarse, demostrar autoridad y tomar decisiones clave (Araújo et al., 2018).
| SISTEMA PERSONAL | SISTEMA INTERPERSONAL | SISTEMA SOCIAL |
| Percepción: El paciente es un hombre de 70 años. Según él, se dedica a actividades físicas limitadas. Informa que se dedica a andar en bicicleta y caminar mínimamente (aproximadamente 1 hora semanal). Además, a pesar de sus condiciones médicas, bebe aproximadamente cuatro cervezas al día. Fue diagnosticado con hipertensión, diabetes mellitus y dislipidemia hace 20 años, 10 años y cuatro meses, respectivamente. | Interacción: La esposa del paciente es colaborativa. Según la esposa, el paciente fue el proveedor principal hasta su jubilación. Señala que sus comorbilidades han reducido significativamente su productividad. | La organización: El paciente ha adoptado una configuración familiar nuclear donde vive con su esposa. Además, tienen tres hijos que viven en el vecindario inmediato y los visitan regularmente.
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| Imagen corporal: El IMC del paciente de 31,25 y una relación de cintura de 0,95 indica que es obeso. El rango normal de IMC está entre 18.5 y 24.9. | Comunicación: La esposa del paciente informa que tiene una relación saludable y se prioriza la comunicación abierta. | Autoridad, poder y toma de decisiones: el paciente toma decisiones críticas como los gastos financieros y médicos. Su esposa también es importante en el proceso de toma de decisiones con respecto a las actividades domésticas. |
| Aprendizaje: El paciente no demuestra amnesia retrógrada ni anterógrada. | ||
| El yo: El paciente ha estado en negación sobre sus comorbilidades. Como tal, experimenta angustia relacionada con el proceso de tratamiento y hacer frente a sus comorbilidades. |
| Diagnóstico de Enfermería | Objetivos | Intervenciones de enfermería | Evaluación | La base teórica del sistema |
| Nutrición desequilibrada: más de lo que el cuerpo requiere relacionado con malos hábitos de estilo de vida, como lo demuestran los hábitos dietéticos inadecuados, un índice de masa corporal elevado (por encima del rango normal de 18.5 a 24.9) y una alta proporción de cintura. | Optimizar los hábitos dietéticos del paciente | 1. Educar al paciente sobre la importancia de optimizar su dieta para lograr la ingesta diaria recomendada de 2500 calorías.
Logre esto proporcionando folletos y folletos sobre la combinación de comidas que pueden cumplir con la ingesta calórica diaria recomendada. 2. Educar al paciente sobre la correlación entre sus hábitos nutricionales y sus comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión y dislipidemia). Discuta las comidas que están prohibidas para los pacientes con diabetes mellitus e hipertensión. Los ejemplos incluyen alcohol y alimentos azucarados como el chocolate. Discuta la importancia de tomar cantidades bajas y comidas frecuentes. 3. Discuta con el paciente los recursos disponibles de la comunidad local que apuntan a la pérdida de peso y los hábitos dietéticos adecuados. Aproveche los folletos con información pertinente sobre los recursos de la comunidad local. |
Se desarrolló un plan dietético individualizado para el paciente.
Además, el paciente obtuvo unccess a los recursos de la comunidad local. |
Sistema personal y social. En el contexto del sistema personal, el paciente se volverá consciente de sí mismo y se esforzará por mejorar su imagen corporal y su bienestar general.
En el contexto del sistema social, tomará decisiones informadas con respecto al mejor recurso de la comunidad local. |
Referencias
Adib-Hajbaghery, M., & Tahmouresi, M. (2018). Nurse–patient relationship based on Imogene King’s theory of goal attainment. Nursing and Midwifery Studies, 7(3), 141. https://doi.org/10.4103/nms.nms_10_17
Araújo, E. S. S., Silva, L. de F. da, Moreira, T. M. M., Almeida, P. C. de, Freitas, M. C. de, & Guedes, M. V. C. (2018). Nursing care for patients with diabetes is based on King’s Theory. Revista Brasileira de Enfermagem, 71(3), 1092–1098. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0268
Bixby, H., Bentham, J., Zhou, B., Di Cesare, M., Paciorek, C. J., Bennett, J. E., Taddei, C., Stevens, G. A., Rodriguez-Martinez, A., Carrillo-Larco, R. M., Khang, Y. H., Sorić, M., Gregg, E. W., Miranda, J. J., Bhutta, Z. A., Savin, S., Sophiea, M. K., Iurilli, M. L. C., Solomon, B. D., … Ezzati, M. (2019). The rising rural body mass index is the main driver of the global obesity epidemic in adults. Nature, 569(7755), 260–264. https://doi.org/10.1038/s41586-019-1171-x
Loundou, A., Crémades, A., & Gentile, S. (2021). Comorbidity Profiles among Obese – Diabetic End- Stage Renal Disease Patients : Data from REIN Registry of PACA Region of France.
Wang, W., & Lo, A. C. Y. (2018). Diabetic retinopathy: Pathophysiology and treatments. International Journal of Molecular Sciences, 19(6). https://doi.org/10.3390/ijms19061816
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Question 
Redacta un modelo de un historial de salud nutricional (en blanco) que contenga las preguntas que un profesional de enfermería debe realizarle a un paciente para recopilar toda la información Nutricional necesaria.
El Historial Nutricional puede realizarlo para un adulto, envejeciente, adolescente o niño.
Luego de redactar el modelo, seleccione una persona a la cual usted le aplicará el historial, puede ser hipotetico.
Historial de salud nutricional
Realice un diagnóstico de enfermería para su paciente y 3 intervenciones de enfermería. (Aplicando la teoría de Imogene King)
Debe incluir las siguientes partes básicas:
Datos personales
Historial de salud
Historial de la ingesta de alimentos (que consume en un día normal en sus tres comidas incluyendo meriendas)
Actividad física
Educación al paciente
Conclusión
Recomendaciones.
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